Пневмонии у детей первого года жизни чаще протекают в тяжелой форме, дают еще значительный процент осложнений и нередко принимают затяжное, рецидивирующее течение, что таит в себе опасность в будущем, при недостаточно тщательном долечивании, перехода их в хронические формы.
В профилактике тяжелых, затяжных и осложненных форм пневмонии, а, следовательно, и в борьбе за дальнейшее снижение летальности решающее значение имеет своевременная, ранняя диагностика данного заболевания.
Некоторые педиатры высказывали мнение, что поставить диагноз пневмонии, особенно в ранней стадии, у грудного ребенка почти невозможно [Н. Ф. Миллер, А. М. Шефер, М. Марковиц, А. Перельман (A. Shefer, M. Marcowitz, A. Perelman), так как заболевание протекает без выраженных типичных симптомов.
В настоящее время ведущие педиатрические школы Г. Н. Сперанского, Ю. Ф. Домбровской, М. С. Маслова, А. Ф. Тура придают большое значение ранней диагностике пневмонии, подчеркивая ее роль и значение в разрешении этой проблемы.

Под нашим наблюдением находилось 303 больных пневмонией ребенка в возрасте до 1 года.
Диагностика пневмоний у большинства детей была поздней. Так, в 1-й день болезни диагноз пневмонии был поставлен только у 12 детей (3,99%), на 2-й — у 42 (13,9%), на 3-й — у 78 (22,4%), на 4 -5-й у 94 (31%) У остальных детей (28,9%) пневмония была распознана после 5-го дня болезни.
Причинами поздней диагностики обычно являются несвоевременная обращаемость в поликлинику и трудность раннего распознавания пневмонии, так как это заболевание начинается без выраженных типичных симптомов со стороны легких.
В течении пневмонии у детей раннего возраста отчетливо удается установить несколько периодов: а) начальный или ранний (предвоспалительный, по Р. Л. Гамбург),
б) нарастание клинических симптомов, разгар пневмонии,
в) стабилизация симптомов
г) обратное развитие или разрешение пневмонии.

Учитывая важность ранней диагностики для практики детского здравоохранения, мы поставили перед собой задачу: путем тщательного изучения анамнеза и клиники в первые дни заболевания выявить начальные, наиболее часто встречающиеся симптомы, на основании которых можно говорить о начинающейся пневмонии, так как в период ее разгара диагностика особых затруднений не представляет.

В начальном периоде пневмонии наблюдаются выраженные катаральные явления: насморк, чихание, кашель, вначале сухой, а затем влажный, иногда повышение температуры. Такое постепенное начало отмечалось у 80% детей. У 20% наблюдаемых нами пневмония начиналась среди полного здоровья, остро, бурно, иногда с судорогами, с выраженным менингоэнцефалитическим синдромом, без поражения верхних дыхательных путей. Такое начало заболевания чаще наблюдалось у совершенно здоровых и мало ослабленных детей.

Изменение окраски кожных покровов выражающееся в незначительном побледнении ребенка, отмечалось у 90% больных. У детей первых месяцев жизни при остром начале заболевания характерным является периодически наступающий цианоз.

Дети становились беспокойными, капризными, снижайся интерес к окружающему и игрушкам, сон был прерывистым, укороченным. Длительность периода возбуждения была различной, находясь в зависимости от возраста и состояния ребенка к моменту заболевания. У детей первого года жизни фаза возбуждения быстро сменялась торможением: появлялась сонливость, вялость, отрицательная реакция на окружающее. У большинства детей отмечалось снижение аппетита, вялое сосание, повторные срыгивания, остановка в весе.

Описанное выше состояние детей не является характерным для пневмонии, так как наблюдается и при других заболеваниях. Но уже в этот период появлялись микро симптомы, типичные и для пневмонии.

Наиболее ранним симптомом, наблюдавшимся у всех детей, был цианоз в области носогубного треугольника, появляющийся периодически, чаще при беспокойстве, плаче ребенка или сосании груди, что подтверждает мнение Ю. Ф. Домбровской о рефлекторном его происхождении.

Характерным являлось быстро наступающее нарушение внешнего дыхания: рано появлялась одышка, дыхание учащалось и изменялось соотношение пульса и дыхания Вместо 1 : 4, 1 : 3,5 (в норме) оно доходило до 1 : 2,5 и даже до 1:2. Дыхание было поверхностным, чаше ритмичным, и только у 63% детей первых месяцев жизни отмечалась неравномерность, аритмия его. У этой же группы детей уже в раннем периоде можно было отметить более редкие остановки дыхания апноэ, которые во втором периоде учащались и дыхание становилось более редким. Почти у всех детей, болевших пневмонией, встретился симптом напряжения крыльев носа, которые как бы застывают, делаются напряженными, неподвижными и бледными. Ценность этого симптома заключается в том, что он появляется с первых часов болезни, держится на всем протяжении заболевания и исчезает только с полным разрешением пневмонии. Описанный Э. М. Кравец симптом выделения пенистой слизи изо рта и носа у недоношенных детей, по мнению автора, является ранним симптомом воспаления легких у детей. Этот симптом наблюдался и у доношенных детей первых месяцев жизни, т. е. у тех детей, у которых диагностика пневмонии наиболее затруднительна. Данный симптом был положительным у 40% наблюдаемых нами детей, чаще у детей с выраженными катаральными явлениями.

Симптом утолщения кожной складки в области грудной клетки вследствие пастозности тканей, описанный Д. Д. Лебедевым, при ранней диагностике пневмонии оказался положительным у 80% наблюдаемых детей, На больной стороне утолщение кожной складки было больше, чем на здоровой, а при двустороннем воспалении оно было отчетливее с той стороны, где пневмония выражена больше.

Ритмичные движения головы по подушке сверху вниз, в такт дыханию, у новорожденных и у детей первых жизни описали

А. Ф. Тур и В. Ф. Знаменский. В наших наблюдениях этот симптом отмечался редко (2,4%).

Некоторые авторы считают, что в начальном периоде пневмонии нет ясных перкуторных изменений.

Еще Н. Ф. Филатов, а затем П. С. Медовиков, Ю. Ф. и др. подчеркивали, что для самых ранних периодов пневмонии характерна эмфизема, возникающая рефлекторно, генез которой связан с изменением тонуса блуждающих нервов. Чем моложе ребенок, тем легче и чаще наступает эмфизема, иногда вплоть до полного вздутия трудной клетки вследствие недостаточного развития элементов эластической ткани в легких.

Среди наблюдаемых нами больных эмфизема легких была выражена у 84% детей и только на 3-4-й день болезни тимпанический или коробочный перкуторный звук сменялся укороченным тимпанитом. Ясное укорочение перкуторного звука наблюдалось только во втором периоде во время разгара пневмонии.

В начальном же периоде заболевания дыхание были жестким, отмечались и хрипы бронхитического характера. Мелкие звучные влажные хрипы появлялись на 2 -4й день от начала заболевания, а бронхофония и бронхиальное дыхание — значительно позже, при образовании и слиянии очагов инфильтрации.

Дополнительные лабораторные исследования в начальном периоде не всегда могут оказать помощь в диагностике данного заболевания, так как ничего специфического для пневмонии не обнаруживается.

Так, рентгенологическое обследование 69 детей, произведенное в первые 2-3 дня заболевания, показало вздутие легких (низкое стояние диафрагмы, широкие межреберья, уменьшение средостения, перед ко и сердца вследствие прикрытия последнего эмфизематозно раздутыми легкими) и усиление корневого, а иногда и легочного рисунка в результате гиперемии легочной ткани. Очаговые тени, как правило, в этот период еще не обнаруживались.

Для кровиносной системы ребенка раннего характерна крайняя лабильность, обусловливаемая влиянием самых незначительных экзогенных факторов. Кроме того, морфологический состав крови подвержен широким индивидуальным колебаниям.

Исследование периферической крови, производившееся у 102 детей в начальном периоде болезни, выявило некоторые изменения со стороны как красной, так и белой крови.

Снижение количества гемоглобина (ниже 65%) отмечалось почти у половины больных (46%), чаще у детей в возрасте старше 3 месяцев, когда наряду с началом заболевания имеют значение разнообразные нарушения внешней среды (неправильное вскармливание, рахит, гипотрофия и т. д.). Количество эритроцитов у подавляющего большинства детей было нормальным, у 6,99 % — повышенным и у 5,3% пониженным. Это указывает на то, что реакция организма является защитной и направлена на борьбу с развивающейся кислородной недостаточностью.

У одной трети обследованных детей отмечался невысокий лейкоцитоз (до 15 000 16 000), у половины — нередко выраженная лейкопения и у остальных — нормальное количество лейкоцитов.

Формула крови была самой разнообразной, но у 69 детей намечалась тенденция к нейтрофилезу и умеренному сдвигу в влево, до метамиелоцитов.

Появление нейтрофилеза в ранний период заболевание следует так- же расценить как защитную реакцию организма потому, что полинуклеары в основном осуществляют фагоцитарную реакции и тем самым повышают неспецифическую реактивность детей.

РОЭ у большинства детей (56%) была незначительно повышена (до 10-20 мм в час), а у остальных, чаще у детей первых месяцев, находилась в пределах нормы.

Таким образом, в диагностике начинающейся пневмонии решающая роль принадлежит клиническому обследованию ребенка, а рентгена-лабораторные исследования являются дополнительными, иногда уточняющими клинический диагноз.

Если пневмония диагностировалась на 1- 2-й день заболевания и проводилось общепринятое патогенетическое лечение, то она чаще протекала как среднетяжелая и легкая форма. Лечение в этих случаях всегда оказывалось эффективным, а осложнения наступали почти в три раза реже, чем при поздней диагностике, и притекали они легче, не вызывая обострения или усиления процесса в легких.

У детей раннего возраста на частоту и тяжесть течения пневмонии влияют различные факторы внешней среды: хронические расстройства литания, рахит, искусственное и смешанное (чаще неправильное) вскармливание, нарушения гигиенического режима и др., а поэтому следует проводить и общие профилактические мероприятия.
В основе профилактики должны лежать мероприятия, направленные на повышение стойкости и сопротивляемости детского организма. В этом отношении ведущее место занимает борьба за естественное грудное вскармливание ребенка. Нельзя допускать необоснованного раннего докорма, а тем более перевода на искусственное вскармливание. Существует шаблон (А. Ф. Тур) в диетических назначениях, которые производятся без учета индивидуальных особенностей ребенка. Со стороны как детских поликлиник, так и женских консультаций не уделяется достаточного внимания вопросам лактации. Необходимо своевременно начинать профилактические мероприятия по предупреждению рахита, так как последний является преморбидным состоянием по отношению к пневмонии.
Следует широко использовать аэротерапию путем организации прогулок, а также следить за достаточным проветриванием помещений.
Шире надо проводить мероприятия по закаливанию детей: внедрять элементы физической культуры, воздушные и водные процедуры, сочетая их с массажем и дыхательной гимнастикой.
В профилактике пневмоний важную роль играют различные гигиенические мероприятия, режим, составленный соответственно возрасту ребенка, с правильным чередованием сна и бодрствования, а также рациональное питание с достаточным содержанием витаминов.

Укрепление организма в летнее время имеет особенное значение, а поэтому своевременная и продуманная подготовка к летней оздоровительной кампании является важной составной частью профилактики пневмонии.
Особенно важно систематическое наблюдение за детьми, наиболее восприимчивыми к пневмонии: за недоношенными, перенесшими острые заболевания, отягощенными рахитом или гипотрофией, а также за повторно болеющими катарами дыхательных путей и бронхитами.

Правильное, настойчивое и систематическое проведение профилактических мероприятий основной ключ к снижению заболеваемости, а ранняя диагностика пневмоний и своевременно начатое патогенетическое лечение являются основой еще большего снижение летальности.

Выводы

  1. В профилактике тяжелых и осложненных форм пневмонии у детей раннего возраста решающую роль играет выявление ранних клинических симптомов заболевания и своевременное начало лечения.
  2. Рентгеновское и лабораторное исследования являются дополнительными, подсобными методами, помогающими уточнять клинический диагноз.
  3. Для снижения заболеваемости пневмонией, особенно на первом году жизни, необходимо повысить уровень профилактической работы путем улучшения качества непрерывного наблюдения за детьми.